HOME > 後期高齢者医療制度について【給付内容について】

後期高齢者医療制度について

給付内容について

 

病気やケガをしたとき

病気やケガの治療を受けたとき(療養の給付)

  ・病気やケガで診療を受けるときは、かかった医療費の1割の負 担(現役並みの所得がある人は3割)で受診できます。
  ・自己負担は、前年の所得が確定した後、毎年8月1日に見直し ます。

医療機関窓口での自己負担割合について

負担割合 所得区分 該当条件
3割 現役並み
所得者

同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者の中に住民税課税所得が145万円以上*1の所得者がいる方

★「現役並み所得者」のうち、昭和20年1月2日以降生まれの被保険者がいる世帯で、被保険者全員の旧ただし書き所得*2の合計額が210万円以下の場合は、「一般」の区分になります。

★「現役並み所得者」のうち、次に該当する方は申請により「一般」の区分へ変更できます。
【同一世帯に被保険者が一人の場合】
その方の収入の合計金額が383万円未満(または、その方の収入と同一世帯の70〜74歳の方全員の収入の合計金額が520万円未満)
【同一世帯に被保険者が複数いる場合】
加入者全員の収入の合計金額が520万円未満

1割 一般 住民税課税世帯で同一世帯内に現役並み所得者の後期高齢者医療制度の被保険者がいない方
住民税非課税世帯 区分U 世帯の全員が住民税非課税の方
区分T 世帯の全員が住民税非課税で、各所得が0円かつ公的年金収入額が80万円以下の世帯の方
*1 扶養控除の見直しにより、前年の12月31日現在において世帯主で、かつ同一世帯に所得が38万円以下の19歳未満の世帯員がいる場合、その世帯主であった被保険者は、自己負担割合の判定にあたって住民税課税所得から次の金額を控除します。
 @16歳未満の者の数×33万円   A16歳以上19歳未満の者の数×12万円
*2 旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除33万円を引いた額です。
*3 収入とは、所得税法に規定される収入金額であり、必要経費や各種控除などを差し引く前の金額となります(所得金額ではありません)。
  土地・建物や上場株式等の譲渡損失を損益通算または繰越控除するため確定申告した場合、売却時の収入は収入金額に含まれます(所得が0円またはマイナスになる場合でも、売却金額が収入となります)。

 ※住民税非課税世帯(区分T・U)に該当する方は、入院の際「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市区町村の窓口に申請して下さい。

 

訪問看護サービスを利用したとき(訪問看護療養費の支給)

  医師の指示により訪問看護を利用したときは、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)が自己負担となります。

高度な医療を受けたとき(保険外併用療養費の支給)

  厚生労働大臣が定める先進医療など保険が適用されない治療を受けたときなどでも、保険が適用される部分は保険外併用療養費として、通常の自己負担割合となります。
  具体的な診療内容は医師等にお聞きください。

外来で診療を受けたとき

外来時の医療費

 外来で診療を受けたときの医療費は、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)が自己負担となります。
 ただし、同じ医療機関で、同じ月内での自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合は、限度額までの支払いとなります。
 ※75歳誕生月は、自己負担限度額の特例が適用されます。

外来時の医療費の自己負担額(同じ月内)
自己負担割合について
 所得区分 限度額
現役並み所得者
(3割負担)
44,400円 
一般
(1割負担)
12,000円
住民税非課税
世帯
(1割負担)
区分U 8,000円
区分T 8,000円

住民税非課税世帯(区分T・U)に該当する方は、入院の際「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市区町村の窓口に申請して下さい。


入院したとき

入院時の医療費

 入院したときの医療費は、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)が自己負担となります。
 ただし、同じ月内での自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合は、限度額までの支払いとなります。
 ※入院時の食事代・居住費・雑費は別途負担となります。
 ※75歳誕生月は、自己負担限度額の特例が適用されます。

入院時の医療費の自己負担額(同じ月内)
自己負担割合について
所得区分 限度額
現役並み所得者
(3割負担)
80,100円 +
(医療費−267,000円)×1% *
一般
(1割負担)
44,400円
住民税非課税
世帯
(1割負担)
区分U 24,600円
区分T 15,000円

 *過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円になり
  ます。

住民税非課税世帯(区分T・U)に該当する方は、入院の際「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市区町村の窓口に申請して下さい。

一般病床に入院したときの食事代(入院時食事療養費の支給)

  入院時の食事代は、1食分として定められた費用が自己負担となります。

 

入院時食事代の自己負担額(1食あたり)

自己負担区分について
所得区分 一食あたり
現役並み所得者、一般 360円 *2
住民税
非課税世帯
区分U 90日までの入院 210円
長期入院該当 *1 160円
区分T 100円
*1 申請月より過去1年間の入院日数が90日を超えた場合、91日目以降該当
*2 特定医療費(指定難病)受給者証をお持ちの方は260円

住民税非課税世帯(区分T・U)に該当する方は、入院の際「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市区町村の窓口に申請して下さい。

療養病床に入院したときの食事代・居住費(入院時生活療養費の支給)

  療養病床に入院した時は、介護保険で入院している方との負担の均衡を図るため、定められた食事代と居住費が自己負担となります。

 

食費・居住費の自己負担額

自己負担区分について
所得区分等 1食あたりの
食事代
1日あたりの
居住費
現役並み所得者、一般 460円(※) 320円
住民税非課税世帯 区分U 210円 320円
区分T 130円 320円
 老齢福祉年金受給者 100円 0円
 ※一部医療機関では420円
   なお、療養病床に入院している方で医療の必要性の高い方は、一般病床に入院した時
   の食事代になります。

低所得者(区分T・U)に該当する方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、市区町村の窓口に申請してください。



申請をして後から受ける給付

コルセット・補装具などの治療用装具を作ったとき(療養費の支給)

  医師の指示により、コルセット・補装具などの治療用装具を作ったときは、いったん全額自己負担しますが、後から申請して認められると自己負担分以外が療養費として支給されます。

やむを得ず保険証を提示できずに診察を受けたとき(療養費の支給)

  旅行中の急病などでやむを得ず保険証を提示できずに診察を受けたときは、いったん全額自己負担しますが、後から申請して認められると自己負担分以外が療養費として支給されます。

あんま・マッサージ・はり・きゅうなどの施術を受けたとき(療養費の支給)

  医師が必要と認めた、あんま・マッサージ・はり・きゅうなどの施術を受けたり、骨折やねんざなどで、保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けた時は、後から申請して認められると自己負担分以外が療養費として支給されます。

海外で診察を受けたとき(療養費の支給)

  海外での診察はいったん全額自己負担しますが、後から申請して認められると自己負担分以外が療養費として支給されます。ただし、日本国内の保険の適用範囲内となり、治療を目的として渡航した診療は対象外です。

重病人の入院や転院で移送が必要になったとき(移送費の支給)

  負傷・病気等により移動の困難な人が、治療のため、医師の指示により入院、転院などで移送されたときには、申請して認められると移送費が支給されます。ただし、緊急その他やむを得ない場合に限ります。

加入者が死亡したとき(葬祭費の支給)

  加入者が死亡したときは、葬儀を行った人に対して葬祭費(5万円)が支給されます。

医療費が高額になったとき

1か月に払った自己負担額が高額になったとき
(高額療養費の支給)

 1か月に払った医療費の自己負担額が定められた自己負担限度額を超えた場合には、申請して認められると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
 限度額は、「外来での自己負担限度額(個人単位)」を先に適用し、次に「外来+入院での自己負担限度額(世帯単位)」を適用します。
 入院の場合は、自己負担限度額までを窓口で支払います。


@外来での自己負担額が限度額を超えたとき(個人単位)
 同じ月内に外来で支払った自己負担額が定められた自己負担限度額を超えたとき、後から限度額を超えた分が支給されます。
A外来と入院の自己負担額の合計が限度額を超えたとき(世帯単位) 

【自己負担額を合計する際の注意点】
同じ世帯内に後期高齢者医療で医療を受ける方が複数いる場合は合算でき、病院・診療所・診療科の区別なく合算します。
入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外となります。
厚生労働大臣が指定する特定疾病(先天性血液凝固因子障害の一部、人口透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の場合の自己負担限度額(月額)は10,000円です。
『特定疾病療養受療証』が必要になりますので、市区町村の窓口に申請してください。


自己負担限度額(同じ月内)
自己負担区分について
 所得区分   外来+入院
(世帯単位)
外来
(個人単位)
現役並み所得者 44,400円 80,100円 +
(医療費−267,000円)×1% 
一般 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯 区分U 8,000円 24,600円
区分T 8,000円 15,000円

※ 過去12か月以内に「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円となります。



【75歳の誕生月の特例】
 月の途中で75歳の誕生日を迎える方は、その月に限って「誕生日前日までに加入していた医療保険」と「後期高齢者医療制度」の自己負担限度額がそれぞれ適用され、負担が2倍となる場合がありました。
 平成21年1月からは、75歳の誕生月に限り、「誕生日前日までに加入していた医療保険」と「後期高齢者医療制度」の自己負担限度額を、それぞれ2分の1に設定します。
 ※1日生まれの方など、75歳の誕生月に加入している医療保険が後期高齢者医療制度のみの場合には、対象外となります。
75歳誕生月に限って適用される自己負担限度額
自己負担区分について
 所得区分   外来+入院
(世帯単位)
※注1
外来
(個人)
外来+入院
(個人合算)
現役並み
所得者
22,200円 40,050円+(医療費−133,500円)×1%
※過去12か月以内に4回以上支給があった場合は、22,200円
80,100円 +(医療費−267,000円)×1% 
※過去12か月以内に4回以上支給があった場合は、44,400円
一般 6,000円 22,200円 44,400円
住民税非課税世帯 区分U 4,000円 12,300円 24,600円
区分T 4,000円 7,500円 15,000円

※注1 同一世帯内に加入者が複数いる場合に適用されます。

   

医療費と介護保険を利用した自己負担額を合わせた額が高額になったとき(高額介護合算療養費の支給)

  医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)の医療費と介護保険を利用した自己負担額を合算し、下記の限度額を超えた場合には、高額介護合算療養費が支給されます。
自己負担区分について
所得区分 自己負担限度額
毎年8月1日〜翌年7月31日
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
住民税
非課税世帯
区分U 310,000円
区分T 190,000円



次のようなときには、保険証が使用できません。
病気とみなされないとき
 健康診断・人間ドック・予防注射・歯列矯正・軽度のわきが、しみ・美容整形など
ほかの保険が使えるとき
 仕事上の病気やけが(労災保険の対象となります)
給付が制限されるとき
 故意の犯罪行為や故意の事故、けんかや泥酔による病気やけが、医師や保険者の指示に従わなかったとき

給付の申請には時効があります。
後期高齢者医療制度における各種給付を受ける権利は、2年を過ぎると時効となり、申請できなくなります。
お早めに市区町村の窓口で手続きをしてください。