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後期高齢者医療制度について

申請書ダウンロード


 ご利用について
  ここでは、新潟県後期高齢者医療広域連合の申請書を印刷することができます。各種申請の手続きは、お住まいの市区町村窓口で行ってください。

資格に関する申請書

給付に関する申請書

第三者行為届出書類 

第三者の行為による被害届
念書(兼同意書)
事故発生状況報告書 (任意様式でも結構です)
人身事故証明書入手不能理由書
(警察に届け出ていない場合や、交通事故証明書右下の種別が「物件事故」の場合に必要です)

保険料に関する申請書

その他

委任状