○新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程
平成21年3月26日
訓令第1号
新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則(平成20年新潟県後期高齢者医療広域連合規則第1号)第36条の規定に基づき、後期高齢者医療に関する申請書、証明書その他の書類の様式を、別表のとおり定める。
附則
1 この規程は、平成21年4月1日から施行する。
2 改正前の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則に定める様式による用紙については、その用紙の残存するものについては、これを適宜修正して使用することができる。
附則(平成21年6月30日訓令第2号)
この規程は、平成21年6月30日から施行し、改正後の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程は同年6月16日(様式第57号は、同年5月18日)から適用する。
附則(平成21年6月30日訓令第3号)
この規程は、平成21年7月1日から施行する。
附則(平成21年10月7日訓令第4号)
この規程は、平成21年10月7日から施行する。
附則(平成21年12月10日訓令第5号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(平成22年2月8日訓令第6号)
この規程は、平成22年2月8日から施行する。
附則(平成22年4月15日訓令第3号)
この規程は、平成22年4月15日から施行する。
附則(平成22年5月26日訓令第4号)
この規程は、平成22年5月26日から施行する。
附則(平成22年6月4日訓令第5号)
この規程は、平成22年6月4日から施行する。
附則(平成22年6月18日訓令第6号)
この規程は、平成22年6月18日から施行する。
附則(平成22年12月1日訓令第8号)
この規程は、平成22年12月1日から施行する。
附則(平成23年3月22日訓令第1号)
この規程は、平成23年3月22日から施行する。
附則(平成24年3月5日訓令第1号)
この規程は、平成24年4月1日から施行する。
附則(平成25年9月1日訓令第1号)
この規程は、平成25年9月1日から施行する。
附則(平成26年4月1日訓令第1号)
この規程は、平成26年4月1日から施行する。
附則(平成26年5月22日訓令第2号)
この規程は、平成26年8月1日から施行する。
附則(平成27年3月19日訓令第1号)
この規程は、平成27年4月1日から施行する。
附則(平成27年12月16日訓令第2号)
この規程は、平成28年1月1日から施行する。
附則(平成28年3月28日訓令第1号)
この規程は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年4月22日訓令第2号)
この規程は、平成28年5月1日から施行する。
附則(平成28年7月8日訓令第3号)
この規程は、平成28年8月1日から施行する。
附則(平成29年3月31日訓令第1号)
この規程は、平成29年4月1日から施行する。
附則(平成29年8月28日訓令第2号)
この規程は、平成29年9月1日から施行する。
附則(平成30年3月27日訓令第1号)
この規程は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年3月27日訓令第1号)
この規程は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年7月31日訓令第2号)
この規程は、平成30年8月1日から施行する。
附則(平成30年12月28日訓令第3号)
この規程は、公布の日から施行し、改正後の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程の規定は、平成30年8月1日から適用する。
附則(平成31年3月28日訓令第1号)
この規程は、平成31年4月1日から施行する。
附則(令和2年3月31日訓令第1号)
この規程は、令和2年4月1日から施行する。
附則(令和2年4月30日訓令第2号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和3年3月26日訓令第1号)
この規程は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和4年3月22日訓令第2号)
この規程は、令和4年4月1日から施行する。
附則(令和5年3月23日訓令第1号)
この規程は、令和5年4月1日から施行する。
附則(令和6年3月27日訓令第2号)
この規程は、令和6年4月1日から施行する。
附則(令和6年5月17日訓令第3号)
この規程は、令和6年6月1日から施行する。
別表
様式の名称 | 規則事項 | 様式番号 |
高齢者の医療の確保に関する法律第99条第2項の被扶養者であった被保険者に該当する旨の証明書交付申請書 | ||
高齢者の医療の確保に関する法律第99条第2項の被扶養者であった被保険者に該当する旨の証明書 | ||
後期高齢者医療障害認定申請書 | ||
後期高齢者医療障害認定申請却下通知書 | ||
後期高齢者医療被保険者資格に係る届書 | ||
高齢者の医療の確保に関する法律第55条・第55条の2(病院等に入院、入所又は入居中の被保険者の特例)該当・非該当届書 | ||
後期高齢者医療被保険者証の返還を求める通知書 | ||
後期高齢者医療特別の事情(発生)届書 | ||
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 | ||
後期高齢者医療認定証明書交付申請書 | ||
後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書 | ||
後期高齢者医療負担区分等証明書 | ||
後期高齢者医療基準収入額適用申請書 | ||
後期高齢者医療(基準収入額適用、一部負担金減額・免除・徴収猶予、食事療養標準負担額差額、生活療養標準負担額差額、療養費、特別療養費、移送費、特定疾病の認定、限度額適用・標準負担額減額認定証交付、限度額適用認定証交付、高額療養費、葬祭費)不支給、不承認決定通知書 | ||
後期高齢者医療一部負担金減額(免除、徴収猶予)申請書 | ||
後期高齢者医療一部負担金減額証明書 | ||
後期高齢者医療一部負担金減額免除証明書 | ||
後期高齢者医療一部負担金減額徴収猶予証明書 | ||
後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給申請書 | ||
後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療生活療養標準負担額差額支給申請書 | ||
後期高齢者医療生活療養標準負担額差額支給決定通知書 | ||
第三者行為による傷病届 | ||
後期高齢者医療療養費支給申請書 | ||
後期高齢者医療診療内容明細書 | ||
後期高齢者医療領収明細書 | ||
後期高齢者医療療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療特別療養費支給申請書 | ||
後期高齢者医療特別療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療移送費支給申請書 | ||
後期高齢者医療移送費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療移送費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | ||
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 | ||
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 | ||
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 | ||
後期高齢者医療高額療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費支給決定明細書 | ||
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 | ||
後期高齢者医療葬祭費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療葬祭費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療給付の一時差止通知書 | ||
後期高齢者医療給付一時差止解除通知書 | ||
後期高齢者医療給付の一時差止に係る後期高齢者医療給付からの滞納額控除通知書 | ||
後期高齢者医療保険料額決定通知書 | ||
後期高齢者医療仮徴収額決定通知書 | ||
後期高齢者医療仮徴収額変更決定通知書 | ||
後期高齢者医療暫定保険料額決定通知書 | ||
後期高齢者医療保険料額変更決定通知書 | ||
後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書 | ||
後期高齢者医療保険料徴収猶予決定通知書 | ||
後期高齢者医療保険料徴収猶予却下通知書 | ||
後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書 | ||
後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅申告書 | ||
後期高齢者医療保険料減免申請書 | ||
後期高齢者医療保険料減免決定通知書 | ||
後期高齢者医療保険料減免却下通知書 | ||
後期高齢者医療保険料減免取消通知書 | ||
後期高齢者医療保険料減免理由消滅申告書 | ||
後期高齢者医療の賦課資料について | ||
所得情報照会書 | ||
後期高齢者医療簡易申告書 | ||
後期高齢者医療保険料修正申出書 | ||
後期高齢者医療保険料修正決定通知書 | ||
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書 交付申請書 | ||
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書 交付申請書 | ||
後期高齢者医療高額介護合算療養費支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額介護合算療養費支給決定通知書 | ||
高額介護合算療養費不支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療自己負担額証明書 | ||
後期高齢者医療保険料減免変更決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | ||
後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)不支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書 | ||
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(被保険者記入用①) | ||
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(被保険者記入用②) | ||
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(事業主記入用) | ||
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) | ||
後期高齢者医療傷病手当金支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療傷病手当金不支給決定通知書 | ||
後期高齢者医療障害認定撤回申請書 | ||
後期高齢者医療資格喪失証明書 |
様式 (省略)