各種申請様式

ご利用について

ここでは、新潟県後期高齢者医療広域連合の申請書を印刷することができます。各種申請の手続きは、お住まいの市町村窓口で行ってください。

資格に関する申請書

• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
• 確認書等再交付・再通知申請書
• 被保険者資格に係る届書
• 長期入院日数届書
• 障害認定申請書
• 障害認定撤回申請書
• 特定疾病認定申請書
• 負担区分等証明書交付申請書
• 認定証明書交付申請書
• 病院等に入院、入所又は入居中の被保険者の特例届書
• 被扶養者であった被保険者に該当する旨の証明書交付申請書
• 基準収入額適用申請書
• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付に関する申請書

• 療養費支給申請書
• 診療内容証明書
• 領収明細書
• 海外療養費の調査に関わる同意書
• 特別療養費支給申請書
• 移送費支給申請書
• 食事療養標準負担差額支給申請書
• 生活療養標準負担差額支給申請書
• 葬祭費支給申請書
• 高額療養費支給申請書
• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
• 高額介護合算療養費等支給申請書
• 第三者行為届出書類
  
  • 第三者の行為による傷病届
  • 同意書
  • 事故発生状況報告書（任意様式でも結構です）
  • 人身事故証明書入手不能理由書
    （警察に届け出ていない場合や、交通事故証明書右下の種別が「物件事故」の場合に必要です）
• あんま・マッサージ用申請書類
  
  • 療養費支給申請書(受領委任用)(Word版)
  • 療養費支給申請書(受領委任用)【令和6年10月1日より】（Excel版）
  • 同意書（Word版）
  • 同意書【令和6年10月1日より】（Word版）
  • 診断書（Word版）
  • 施術報告書（Word版）
  • １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（Excel版）
  • 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（Excel版）
  • 療養費支給申請総括票(Ⅰ)（受領委任用）（Word版）
  • 療養費支給申請総括票(Ⅱ)（受領委任用）（Word版）
  • 往療内訳表（受領委任用）（Word版）　※令和6年10月1日以降は廃止
  • 一部負担金明細書（受領委任用）（Word版）
  • 一部負担金明細書（受領委任用）【令和6年10月1日より】（Word版）

• はり・きゅう用申請書類
  
  • 療養費支給申請書(受領委任用)(Word版)
  • 療養費支給申請書(受領委任用)【令和6年10月1日より】（Excel版）
  • 同意書（Word版）
  • 診断書（Word版）
  • 施術報告書（Word版）
  • １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書(Excel版）
  • 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（Excel版）
  • 療養費支給申請総括票(Ⅰ)（受領委任用）（Word版）
  • 療養費支給申請総括票(Ⅱ)（受領委任用）（Word版）
  • 往療内訳表（受領委任用）（Word版）　※令和6年10月1日以降は廃止
  • 一部負担金明細書（受領委任用）（Word版）
  • 一部負担金明細書（受領委任用）【令和6年10月1日より】（Word版）
• 新型コロナウイルス感染症の感染者を対象とした傷病手当金支給申請書
• 一部負担金減額（免除・徴収猶予）申請書

保険料に関する申請書

• 保険料徴収猶予申請書
• 保険料減免申請書
• 特別の事情（発生）届書
• 所得等簡易申告書
  
  
  詳しいことは、
  お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口
  
  または当広域連合までお問い合わせください。

その他

• 委任状
• 送付先（登録・変更・廃止）申請書
• 資格確認書 窓口受取希望届
• 相続人申立書
• 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書
• オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書及び別紙